Empreintes, scellement, mise en place de la restauration ; l'accès à la marge avec une rétraction gingivale appropriée est essentiel à de nombreuses étapes du flux de travail de la restauration. Cependant la rétraction ne se limite pas à créer de l'espace et à exposer la ligne de finition, elle implique également d’assurer l'hémostase et le contrôle de l'humidité, ce qui n’est pas une tâche facile. En explorant les différentes méthodes disponibles et leurs caractéristiques uniques, vous pouvez découvrir celle qui convient le mieux à chaque procédure - et réaliser ainsi la rétraction de manière prévisible, cohérente et sans dommage tissulaire inutile.

Entrer dans un espace restreint : les défis de la rétraction

Comme mentionné précédemment, la rétraction n'est pas toujours simple ou directe. La cavité buccale n'est pas exactement une zone facile ou sèche à traiter. Effectuer des procédures complexes dans un espace aussi restreint est déjà un défi en soi, mais si l'on prend en compte les contraintes physiques des lèvres, de la langue, des joues, de la gencive et de la position des dents, la tâche devient encore plus ardue. La gencive peut saigner pour diverses raisons, même avant l'introduction des instruments dentaires, notamment en raison de la plaque dentaire et de l'inflammation. De plus, certains patients peuvent prendre des médicaments qui stimulent le flux sanguin, rendant ainsi l'hémostase encore plus difficile à obtenir. Et il ne s'agit là que des défis à relever dans la cavité buccale elle-même ! Si vous introduisez des instruments et des matériaux dentaires, les difficultés ne font que s’accentuer. De nombreux produits dentaires sont hydrophobes ou nécessitent un champ opératoire sec, ce qui signifie qu'il faut éviter les liquides susceptibles de contaminer ou d'interférer avec le résultat souhaité. De plus, chaque méthode de rétraction s'accompagne d'un ensemble de défis qui lui sont propres, notamment la difficulté de la technique, le coût, l'efficacité et bien d'autres aspects qui seront abordés plus loin.

Ouvrir la voie : les méthodes de rétraction

Il existe diverses méthodes pour obtenir une rétraction gingivale efficace, que l'on peut généralement classer en trois catégories : mécanique, chimique, chirurgicale, ou une combinaison de ces approches.

Méthode Mécanique :

Les méthodes mécaniques impliquent un déplacement physique du tissu gingival en plaçant des matériaux - tels que des cordonnets de rétraction - dans le sulcus pour repousser le tissu, arrêter les fluides et exercer une pression pour stopper le saignement (fig. 1).
Les cordonnets de rétraction sont la méthode mécanique la plus couramment utilisée, que ce soit selon la technique du cordonnet unique ou du double cordonnet. La méthode du cordonnet unique implique la mise en place d’un seul cordonnet qui est ensuite retiré avant la prise d'empreinte. La technique à double cordonnet utilise deux cordonnets ; un cordonnet plus fin est placé sous un cordonnet plus épais pour améliorer le déplacement des tissus (fig. 2). Le cordonnet le plus fin est alors maintenu dans le sulcus pendant la prise d'empreinte.₁ Les cordonnets sont particulièrement utiles dans les situations sous-gingivales profondes pour assurer un déplacement suffisant des tissus.
Cependant, les méthodes purement mécaniques ont leurs limites. En fonction des marges de préparation, les cordonnets de rétraction ou d'autres méthodes mécaniques peuvent ne pas être le meilleur choix. La mise en place des cordonnets peut être longue et exige une grande précision technique. Selon la situation clinique, cela nécessite des compétences importantes pour être exécuté correctement. Les cordonnets de rétraction peuvent blesser l'épithélium sulculaire gingival et une manipulation incorrecte des cordonnets de rétraction peut entrainer des complications, telles que la récession gingivale et l'exposition marginale de la restauration.₂ De plus, la mise en place des cordonnets de rétraction est souvent mal perçue par les patients.

Figure 1. Situation clinique montrant clairement la rétraction des tissus.
Figure 2. Pour faciliter le retrait du second cordonnet, un cordonnet continu peut être utilisé, comme illustré ici.

Rétraction chimique :

Les agents de rétraction chimique comprennent une variété de solutions, de gels et de pâtes qui peuvent généralement être classés comme astringents, agents hémostatiques ou vasoconstricteurs, qui ont un effet local sur les tissus.

• Les astringents réagissent chimiquement avec les protéines dans les tissus mous, diminuant la perméabilité des cellules et extrayant les fluides, ce qui entraîne une contraction et un assèchement des tissus.
• Les agents hémostatiques sont conçus pour limiter les saignements en induisant la coagulation.
• Les vasoconstricteurs resserrent les vaisseaux sanguins eux-mêmes, réduisant le flux sanguin. Parmi les options de rétraction chimique les plus couramment utilisées, on trouve le sulfate de fer (Fe₂(SO₄)₃), l'épinéphrine et le chlorure d'aluminium (AlCl₃).

Sulfate de fer (Fe₂(SO₄)₃)

Le sulfate de fer est un astringent concentré aux propriétés hémostatiques, souvent utilisé en combinaison avec le cordonnet de rétraction. Bien que le sulfate de fer soit très efficace et coagule le sang très rapidement, il s'agit d'une solution acide. Cette acidité peut provoquer un mordançage involontaire s'il est laissé sur la surface de la dent, nuire à l’adhérence des adhésifs auto-mordançants et entraîner une irritation des tissus et une sensibilité post-opératoire.₁ De plus, selon la flore buccale, le sulfate de fer peut causer une coloration temporaire des tissus gingivaux et dentaires, allant du brun jaunâtre au noir (fig. 3) Compte tenu de ces facteurs, il est important de ne pas abuser du sulfate de fer. Veillez à éliminer tout excès avant l'application, essayez de garder la préparation et la dentine propres pendant la procédure et rincez abondamment à l'eau après utilisation.

Figure 3. Taches sombres causées par le sulfate de fer visibles après le retrait de la restauration temporaire.

Epinéphrine

L'épinéphrine est un vasoconstricteur couramment utilisé en association avec des cordonnets de rétraction, imbibés ou imprégnés. Lorsqu'elle est insérée dans le sulcus entre la dent et la gencive, les vaisseaux sanguins se contractent, ce qui induit une hémostase.₃
Toutefois, en raison de son interaction avec certains médicaments, ainsi que sa capacité à augmenter le rythme cardiaque et la pression artérielle, l'utilisation de l'épinéphrine chez les patients souffrant de complications cardiovasculaires ou d'hypertension suscite des inquiétudes.₄ Comme il n'existe pas de recommandations universelles à ce sujet, il est préférable d'examiner les antécédents médicaux et bucco-dentaires du patient avant de l'utiliser afin d'éviter tout risque inutile.

Chlorure d'aluminium (AlCl₃)

L'un des astringents les plus couramment utilisés est le chlorure d'aluminium, qui réagit avec les protéines du sang pour créer une barrière de protéines coagulées, stoppant ainsi le saignement soit par un tissu physique, soit par une occlusion vasculaire. En dentisterie, l'AlCl₃ est imprégné dans des cordonnets de rétraction ou ajouté à des pâtes et gels, comme la Pâte de rétraction gingivale 3M™ARP Cap, utilisés seuls ou en combinaison avec des cordonnets de rétraction (fig. 4). En plus d'assurer une excellente hémostase, AlCl₃ est la moins irritante des solutions de rétraction chimique et est moins acide que le sulfate de fer, ce qui réduit le risque de mordançage, de décoloration et d'irritation involontaires.
Cependant, comme toute solution chimique, l’AlCl₃ peut avoir des effets négatifs s'il est laissé trop longtemps ou s'il n'est pas bien rincé. Il est important de savoir que le chlorure d'aluminium peut perturber la prise de certains matériaux d'empreinte s'il n'est pas correctement rincé.
Quelle que soit le produit chimique utilisé, il est essentiel de ne le laisser en place que pendant le temps recommandé. Une fois le champ opératoire sec, le produit chimique doit être retiré soigneusement et rincé abondement, car les résidus peuvent réagir chimiquement avec le matériau d'empreinte, l'adhésif ou le ciment. Il est également important de se rappeler que les méthodes chimiques doivent être utilisées dans le sulcus ; n'en faites pas trop et n'en mettez pas sur la préparation. Comme pour de nombreux autres matériaux dentaires, il est important de respecter les temps d’application et de faire attention aux détails, mais si vous placez vos matériaux avec soin, vous pouvez minimiser les interférences potentielles.

Figure 4. Pâte de rétraction gingivale 3M™ARP Cap, contenant de l'AlCl₃, utilisée pour réaliser la rétraction.

Chirurgie :

La méthode la plus invasive de rétraction est la rétraction chirurgicale. Elle consiste à enlever ou cautériser les tissus mous pour créer un espace suffisant entre la ligne de finition et le tissu gingival. Ces techniques (curetage rotatif, électrochirurgie et chirurgie au laser) ne sont recommandées que dans certaines situations cliniques telles que la gencive hyperplasique ou les tissus enflammés, en raison des dommages signalés dans le complexe dento-gingival.

Combinaison de méthodes :

Il est très rare de terminer la préparation de la dent et la procédure de restauration tout en étant en contact avec la gencive sans provoquer de saignement. Souvent, vous aurez besoin de combiner plusieurs méthodes de rétraction énumérées ci-dessus pour arrêter efficacement le saignement. Par exemple, la pression exercée par le cordonnet de rétraction ne suffit souvent pas à elle seule pour stopper le saignement, c'est pourquoi de nombreux cordonnets de rétraction sont soit imbibés, soit imprégnés d'un agent chimique.

La rétraction en action :

Pâte de rétraction gingivale 3M™ARP Cap

Bien qu'il existe de nombreuses solutions de rétraction sur le marché aujourd'hui, certaines offrent des avantages supplémentaires au-delà de la simple gestion des tissus. La pâte de rétraction gingivale 3M™ARP Cap, par exemple, présente une pointe extra-fine pour permettre un meilleur accès au sulcus, et la pâte extrudée rétracte ensuite délicatement les tissus.
Contrairement aux cordonnets de rétraction, qui peuvent être difficiles à manipuler et chronophages, cette solution est conçue pour être rapide, pratique, efficace et moins traumatisante pour les tissus mous. De plus, la capsule hygiénique à dose unitaire est conçue pour s'adapter aux distributeurs composites courants, de sorte qu'aucun matériel supplémentaire n'est nécessaire. Cependant, il est important de suivre les meilleures pratiques pour tirer le meilleur parti de ce matériau.
Pour utiliser la pâte de rétraction gingivale 3M™ARP Cap efficacement, il faut :

1. Extrudez une petite quantité de pâte et jetez-la.
2. Placez l'embout extra-fin dans le sulcus, puis injectez lentement et régulièrement la pâte jusqu'à ce qu'elle atteigne la limite de la marge et de la restauration, en veillant à ne pas déborder.
3. Laissez la pâte en place pendant au moins deux minutes.
4. Rincez soigneusement à l'aide d'un spray air-eau et d'une aspiration (fig. 5).

 

Figure 5. Consignes étape par étape pour une utilisation optimale de la pâte de rétraction gingivale 3M™ARP Cap.

Cette méthode est très utile lorsque vous avez des préparations juxta-gingivales ou supra-gingivales, car il s'agit naturellement d'une solution de gestion des tissus non invasive - les tissus retrouvent leur état normal après utilisation et leur mise en place prend beaucoup moins de temps que celle de méthodes mécaniques comme les cordonnets de rétractions.

Figure 6 : Résumé des recommandations cliniques pour une gestion appropriée de la gencive

Conclusion :

La rétraction, l'hémostase et le contrôle de l'humidité sont indispensables aux procédures de restauration, mais ne sont pas toujours simples à réaliser. Outre la complexité de la cavité buccale, il existe une grande variété de méthodes de rétraction, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Le choix de la bonne méthode peut faire toute la différence dans le succès de votre intervention.
Si le cordonnet de rétraction est trop petit, il ne restera pas en place et ne créera pas la rétraction nécessaire. Si la marge de préparation est sous-gingivale et que vous devez obtenir une rétraction suffisante, cela ne sera pas possible avec une simple pâte. Les préparations juxta-gingivales ou supra-gingivales peuvent être rétractées à l'aide d'un cordonnet, mais dans ce cas, il peut être plus simple d'utiliser une pâte de rétraction. Le tableau ci-dessus donne un bref aperçu des recommandations en matière de rétraction en fonction de la position de la marge (fig. 6). Il est essentiel que vous utilisiez la méthode appropriée en fonction du cas, sinon elle ne sera pas efficace. Cependant, une fois que vous aurez saisi les options disponibles et leur apport potentiel à votre procédure, vous ouvrirez la voie à un succès assuré - à chaque fois.

Produits recommandés

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Sources

1. S S, Ma VS, Mi VS, F HG, M H. Gingival Retraction Methods for Fabrication of Fixed Partial Denture : Literature Review. J Dent Biomater. 2016 Jun;3(2):205-213.
2. Rajambigai MA, Raja SR, Soundar SI, Kandasamy M. Quick, painless, and a traumatic gingival retraction: An overview of advanced materials. J Pharm Bioallied Sci. 2016 Oct;8
3. Bader JD, Bonito AJ, Shugars DA. Cardiovascular Effects of Epinephrine in Hypertensive Dental Patients : Summary. 2002 Mar. In : AHRQ Evidence Report Summaries. Rockville (MD) : Agency for Healthcare Research and Quality (US); 1998-2005.
4. Jang Y, Kim E. Cardiovascular effect of epinephrine in endodontic microsurgery : a review. Restor Dent Endod. 2013 Nov;38(4):187-93.